新乡市人民政府新乡县朗公庙镇截污纳管项目“8·30”一般中毒窒息事故调查报告

　　2020年8月30日17时30分许，新乡市新飞大道与南外环丁字路口西侧，新乡县朗公庙镇截污纳管项目新建检查井内，发生一起硫化氢中毒窒息事故，造成2人死亡、2人受伤，直接经济损失173.7万余元。鉴于今年以来，我市有限空间作业接连发生生产安全亡人事故，以及深入开展安全生产隐患大排查大整治大提升集中行动工作需要，市政府决定对该起事故提级调查处理。2020年9月1日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)，新乡市人民政府成立新乡县朗公庙镇截污纳管项目 “8·30”一般中毒窒息事故调查组，依法开展事故调查。

　　为查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、检测检验、调查取证和专家分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、项目基本情况

　　(一)项目概况及合同(协议)签订情况

　　1.项目概况

　　新乡县朗公庙镇截污纳管项目，是按照《新乡市水污染防治攻坚战2019年10月份重点工作任务安排》(新环攻坚办[2019]330号)文件要求，由新乡县朗公庙镇政府(以下简称镇政府)负责建设，主要为解决老新原线及新飞大道西侧明渠排放污水脏乱臭的问题。该项目北起新乡市拘留所(老新原线)向南至新菏铁路桥，共设置三个标段;一标段新乡市拘留所至南外环，二标段南外环至新菏铁路桥，三标段经南外环丁字路口南侧贯通新飞大道东西两侧;工程总造价210万元。《新乡县水污染防治突出问题整改方案》(新环指[2019]70号)文件要求镇政府2019年12月底前完成招标前期工作，2020年2月底前完成招标并开工建设，4月底前完成建设;项目招投标及建设因新冠肺炎疫情影响滞后，迟至2020年3月4日镇政府委托河南中天招标代理有限公司在河南省政府采购网发布《新乡县朗公庙镇截污纳管项目招标公告》。

　　在此期间吕庆伍(新乡县朗公庙镇朗北街村人)委托刘继喜(延津县榆林乡榆林村人)寻找一家有资质的公司，刘继喜通过吕金鑫(新乡县朗公庙镇朗北街村人)联系河南省润轩建筑工程有限公司(以下简称润轩公司)，并经润轩公司同意借用其资质进行该项目三标段投标。2020年4月7日镇政府发布的中标通知书[项目编号为(县区)新交GCZB-2020-0043-3DE ]显示：润轩公司中标该工程三标段。该标段具体施工内容为：西起新飞大道与南外环丁字口西南角人行道外新建检查井(以下简称事故井)，东至新飞大道与南外环丁字口东南角右转车道检查井(编号WB1，以下简称东检查井)，管道总长77.16m，工程造价40.183853万元人民币，合同工期20天。

　　2.相关合同(协议)签订情况

　　2020年4月15日，吕庆伍委托刘继喜作为乙方代表与甲方润轩公司签订了《挂靠施工协议》，该协议明确由乙方挂靠甲方承包施工新乡县朗公庙镇截污纳管三标段工程;

　　2020年4月23日，镇政府与润轩公司签订了《新乡县朗公庙镇截污纳管项目三标段建设工程施工合同》;

　　2020年5月8日，镇政府与河南诚信工程管理有限公司(以下简称诚信公司)签订了《新乡县朗公庙镇截污纳管项目(三个标段)监理合同》。

　　(二)事故现场基本情况

　　该工程于2020年5月10日开工， 8月20日左右新飞大道路面下自西向东顶管与东检查井连通;开工后至事故发生，润轩公司项目经理和专职安全管理人员均未到岗履行职责。事故地点位于新飞大道与南外环丁字口西南角人行道外事故井，该事故井井下北侧有管径为300mm的预留管道，管道口封闭;南侧偏东有管径为600mm的管道，管道口封闭;东侧有管径800mm的管道横穿新飞大道;距离事故井西北方向8m处有一条积满污水的路边排。由于施工期间降雨量较大，事故井周边积水严重，加上路边排内污水倒灌井内，造成该井及管径800mm的管道内存有大量污泥;作业人员在实施该井及管道内污泥清淤作业时，导致污泥中的有毒有害气体在管道内散发聚集。事故发生后，事故调查组委托市职业病防治研究所先后2次对事故井内有毒有害气体进行检测，2次的检测报告均显示，事故井中存有硫化氢等有毒有害气体。

　　二、事故相关单位、个人基本情况

　　(一)工程建设单位：镇政府;住所：新乡县朗公庙镇人民政府;负责人：王飞;统一社会信用代码：11410721005573035N;机构性质：机关。

　　(二)工程施工总承包单位：润轩公司;住所：河南省新乡市卫滨区八一路源湖园6号别墅南楼;法定代表人：闫天艳;注册资本：肆仟零八十七万陆仟贰佰圆整;工商营业执照统一社会信用代码：91410728172991533C;公司经营范围：土木建筑工程、市政工程等;营业期限：长期;资质等级：建筑工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级;安全生产许可证编号：(豫)JZ安许证字[2006]040217--01;有效期限至2021年4月22日。

　　(三)工程监理单位：诚信公司;住所：郑州市金水区文化路9号10层1006号;法定代表人：苗永强;注册资本：壹亿圆整;工商营业执照统一社会信用代码：9141070105752263874G;公司经营范围：建设工程监理、招标代理、工程项目管理、工程技术咨询服务、工程造价咨询;工程监理综合资质;营业期限：长期。

　　(四)工程实际承包人、施工负责人：吕庆伍，男，1968年8月出生;身份证号410721196808203518;家庭住址：新乡县朗公庙镇朗北街村58号。

　　三、事故经过及应急处置情况

　　(一)事故经过

　　为实施井下和管道内清淤作业，吕庆伍联系实施过清淤作业的个人郑立兴、郑安东、郑保红(均为卫滨区平原镇梁任旺村人)，口头约定以1万元费用由其3人完成清淤作业。2020年8月30日上午，郑立兴、郑安东、郑保红将清淤设备拉至事故现场准备清淤，因现场用电需求，吕庆伍安排他的女婿吕金辉从附近的豫北铝材玻璃广场架设三相电源并接通。当日10时许，郑保红未佩戴任何防护用品下至事故井，将抽水泵放置事故井内开始抽水作业至12时止。15时许，郑立兴、郑安东、郑保红来到事故现场，将另一抽水泵放至事故井北侧的路边排取用其内的污水，由郑保红站在事故井口使用高压水枪对事故井内及管道口周边污泥进行冲刷;因站在井上冲刷不到井下管道内的污泥，约10分钟后，郑立兴、郑安东穿下水裤、佩戴护目镜及自吸过滤式半面罩防毒面具(经市职业病防治研究所核查该防毒面具对硫化氢无防护作用)下井，对管道内污泥用高压水枪进行冲刷作业，约40分钟后两人上井休息。16时许，在事故井南侧进行吊装作业的吊车司机张刘斌来到事故井周围与郑立兴、郑安东、郑保红三人闲谈。17时29分，郑安东、郑立兴2人佩戴上述防护用具拟再次下井作业;郑安东携带高压水枪先下井，其刚进入管道内约一分钟时，井上人员对其呼之不应，郑立兴随即下井施救，瞬间亦呼之不应;站在井口的郑保红、张刘斌发现异常情况后，张刘斌随即边打电话边跑向路边呼喊路对面施工场地的吕金辉和吕金磊;2人赶到后，在未采取有效防护措施的情况下先后下井施救亦遇险;张刘斌和随即赶到的吕金磊的妻子李洁分别于17时41分、17时43分、17时55分拨打了119、110和120 求救电话。

　　(二)应急处置情况

　　2020年8月30日17时52分、17时52分、18时13分，新乡县消防救援大队指战员、新乡县公安干警、新乡县人民医院医务人员分别赶到事故现场。新乡县消防救援大队指战员采取现场警戒、井下送氧、佩戴空气呼吸器等方式实施救援;分别于17时58分、18时02分、18时06分、18时18分将4名被困井下人员施救出井。医务人员立即实施现场抢救，郑安东、郑立兴经现场抢救无效死亡;吕金磊、吕金辉经现场抢救后送往医院治疗。

　　接到事故报告后，市应急管理局、市住房和城乡建设局、新乡县委县政府立即开展应急处置工作。一是有关领导及人员立即赶赴现场组织现场应急处置，现场成立事故救援、人员救治、善后处置三个工作组，按分工迅速开展应急处置工作;二是在事发地两次召开紧急会议，传达河南省常务副省长黄强和新乡市常务副市长李跃勇重要批示精神，安排部署事故调查处理和安全生产排查整治工作，责令全县所有受限空间作业工程全部停工排查，要求交通、城管、住建等市政工程全面开展安全隐患大排查，达不到安全施工条件的一律停工整改;三是妥善做好社会稳定工作，成立工作专班，对死者亲属进行安抚，安排专人看护伤者，积极救治，同时安排宣传、网监部门高度关注网络舆情，及时了解动态，确保社会大局稳定。

　　该起事故信息报告采取电话、传真、值班系统等多种方式，报送渠道畅通，各级各部门接收和上报信息均做到了认真登记、存档，快报和续报的内容符合要求，上下联络通畅。

　　应急处置反应迅速，调度有序，施救科学，处置措施得当，有效预防和避免了救援过程中发生次生伤害事故。

　　善后处理稳妥有效，因事故责任方无法及时履行赔偿责任，镇政府代为预付赔偿款，2020年9月8日镇政府分别与2名死者亲属签订《赔偿及追偿权转让协议书》，死者善后已妥善解决，2名伤者在新乡市中心医院治疗，伤情稳定，伤亡人员亲属情绪稳定。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故共造成2名人员死亡，2名人员受伤。

　　(一)死者基本情况：

　　1.郑安东，男，51岁，河南省新乡市平原镇梁任旺村人，身份证号码410721196911175017。死亡原因：硫化氢中毒窒息。

　　2.郑立兴，男，51岁，河南省新乡市平原镇梁任旺村人，身份证号码410721196901255013。死亡原因：硫化氢中毒窒息。

　　(二)伤者基本情况为：

　　1.吕金磊，男，35岁，河南省新乡县朗公庙镇郎北街村人，身份证号码410721198502203514。致伤原因：硫化氢中毒。

　　2.吕金辉，男，35岁，河南省新乡县朗公庙镇朗北街村人，身份证号码410721198509229477。致伤原因：硫化氢中毒。

　　截至目前，本次事故共造成直接经济损失173.7万余元(包含一次性死亡赔偿金、丧葬费用、医疗救护费用等)。

　　五、事故性质和原因

　　(一)事故性质

　　事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

　　(二)直接原因

　　事故井管道内淤积的污泥中存有硫化氢等有毒有害物质、作业冲刷稀释污泥导致硫化氢等有毒有害气体在有限空间内散发聚集、作业人员违反《城镇排水管道维护安全技术规程》规定未对井下进行通风检测、所佩戴的防护面具不具有硫化氢等有毒有害气体的防护作用、下井作业人员未佩戴安全绳，作业人员井内作业时吸入硫化氢等有毒有害气体中毒窒息导致事故发生;井上人员盲目施救导致事故后果扩大。

　　(三)间接原因

　　1.润轩公司及吕庆伍安全生产责任不落实，安全生产管理制度不健全，安全生产教育培训不到位，施工现场安全生产管理混乱;润轩公司项目经理和专职安全管理人员未到岗履行职责;井下作业必须履行的审批程序缺失;未向作业人员提供合格的安全防护用品;违规安排不具备下井作业资格的人员下井作业;违规出借资质和借用资质承揽工程。

　　2.诚信公司未严格按照法律法规和工程建设强制性标准履行监理职责。

　　3.镇政府作为属地政府和该项目建设单位，对项目发包和实施审核把关不严，对润轩公司非法出借资质和吕庆伍非法借用资质承揽工程的违规行为疏于监管;对该项目相关单位安全生产工作统一协调、管理不到位;未严格督促该项目监理单位认真履行监理职责;对该项目建设过程中存在的安全生产主体责任不落实、安全生产管理制度不健全、安全生产教育培训不到位、施工现场安全生产管理混乱、安全管理人员缺失等问题监督检查不力。

　　六、事故相关单位和人员的责任认定及处理建议

　　(一)已移交司法机关依法处理的人员2人

　　1.工程实际承包人、施工负责人吕庆伍未落实项目安全生产责任和各项规章制度，施工现场安全管理不到位，违规安排不具备下井作业资格的人员下井作业，未向作业人员提供合格的安全防护用品，对事故的发生负有直接责任。因其涉嫌重大责任事故犯罪，事故调查组依照有关规定已移交公安机关依法处理。

　　2.润轩公司主要负责人(实际控制人)张新辉未落实安全生产责任，对事故的发生负有重要责任。因其涉嫌重大责任事故犯罪，事故调查组依照有关规定已移交公安机关依法处理。

　　(二)建议给予行政处罚的人员1人

　　润轩公司项目负责人宋群鹏未按规定履行安全生产管理职责，对事故的发生负有管理责任，建议由新乡县住房和城乡建设局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定、《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十二条、第三十三条的规定给予其行政处罚。

　　(三)行政处理建议

　　1.润轩公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度不健全，安全生产教育培训不到位，施工现场安全生产管理混乱，违规出借资质;对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条，《中华人民共和国建筑法》第二十六条、第四十四条、第四十五条、第四十六条，《建设工程安全生产管理条例》第二十三条、第二十四条、第三十二条，建议由新乡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定给予其行政处罚;建议由新乡县住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十五条、《建设工程质量管理条例》第六十一条规定给予其行政处罚。

　　2.诚信公司未严格履行监理职责，对事故的发生负有监理责任。以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条，建议由新乡县住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条规定给予其行政处罚。

　　3.建议朗公庙镇人民政府向新乡县人民政府写出深刻书面检查，并向新乡市安全生产委员会办公室报备;建议新乡县人民政府约谈朗公庙镇党政主要负责同志，并责令其向新乡县人民政府写出深刻书面检查。

　　(四)有关公职人员处理建议

　　对在事故调查过程中发现的镇政府及相关公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交新乡县县委按照有关程序调查处理。

　　七、措施及建议

　　(一)严格落实企业主体责任

　　润轩公司等施工企业要深刻吸取事故教训，认真履行安全生产主体责任，严禁出借资质、挂靠等违法违规行为，要不断提高安全生产管理意识，加强本单位安全管理工作，建立健全安全生产责任制和各项规章制度并认真落实，强化施工现场安全生产管理，加强施工现场的安全巡查工作，及时消除生产安全事故隐患;扎实开展风险辨识管控和安全生产隐患排查治理;加强对作业人员的安全生产教育。

　　诚信公司等监理单位要严格履行监理职责，监督检查施工单位安全生产管理体系建立及运行情况;杜绝生产安全事故的发生。

　　(二)进一步强化安全生产监管责任

　　新乡县人民政府要进一步明确各级各有关部门对乡镇基础设施建设等建设工程的安全生产监管职责，加强对部门履行安全生产职责的督促指导，严格落实属地政府和有关部门安全生产监管责任，进一步加大对非法违法建设行为的查处力度，对辖区内建设项目开展全面排查整治，严厉打击各类非法违法建设行为。

　　(三)加强有限空间作业安全生产管理工作

　　全市各行业主管部门要督促企业制定有限空间作业应急预案，配备必要的应急防护装备，开展针对性的应急演练，提高有关人员对有限空间作业场所风险的认识，加强现场安全监护，发生意外进行科学施救，杜绝盲目施救。要加大教育培训力度，确保企业安全管理人员熟知并严格落实有限空间作业有关规定，确保作业人员掌握有限空间作业安全知识和应急救援方法;要采取多种形式和途径大力普及有限空间作业安全常识，努力营造关注有限空间作业安全的舆论氛围。

　　(四)深刻吸取事故教训

　　全市各级人民政府要加强对建筑施工领域的检查指导，严格落实各级安全生产责任，不断强化“打非治违”工作力度。各级政府相关部门要切实抓好安全生产专项整治三年行动，加大对建筑市场的整治力度，规范各方建设行为。全市各级各部门都要以这起事故为戒，根据《新乡市安全生产隐患大排查大整治大提升集中行动实施方案》要求，深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强重点行业领域的安全生产组织领导，落实好属地管理责任和行业监管责任，及时消除安全生产监管工作中的盲区和空档，深入排查治理各类安全隐患，确保全市安全生产形势稳定。

　　新乡市人民政府

　　新乡县朗公庙镇截污纳管项目“8·30”一般中毒窒息事故调查组

　　2020年9月21日