新乡市欣丰瑞拓天然资源有限公司“5•12”高处坠落事故调查报告

2018年5月23日，新乡市安全生产监督管理局接到河南省安全生产监督管理局《安全生产行政执法交办书》（豫安监交办﹝2018﹞106号），要求新乡市安全生产监督管理局向新乡市人民政府报告有关情况，成立联合调查组，对“5•12”高处坠落事故提级调查。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定并经市政府领导批示同意，5月25日新乡市人民政府依法成立了新乡市欣丰瑞拓天然资源有限公司“5•12”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由新乡市安全监管局、纪委监察委、公安局、总工会、住建委和卫辉市人民政府组成。目前事故调查组已查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，并提出了对事故相关责任单位和人员的处理建议以及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

1. 基本情况

2018年5月12日9时06分许①，新乡市欣丰瑞拓天然资源有限公司钢板仓建设项目施工现场发生1起高处坠落事

①调取卫辉市120急救中心接报时间记录为2018年5月12日9时06分。

故，造成1人死亡，直接经济损失151.83万元整（包括丧葬及抚恤费用、处理事故的事务性费用、补助及救济费用和赔偿费用,未含行政处罚罚款）。

（一）事故发生单位基本情况。

1.整体项目建设单位。新乡市欣丰瑞拓天然资源有限公司（以下简称欣丰瑞拓公司）为整体项目建设单位，成立于2017年7月，位于卫辉市太公镇东代村西北，注册资本5000万元，法定代表人梁轩礼，统一社会信用代码91410781MA447J8Y7H。该工程建设项目为新建项目，目前已基本建成。主要业务范围：石灰石骨料的生产、销售；水泥销售。

2.钢板仓建设项目施工单位。山东华建仓储装备科技有限公司（以下简称华建仓储公司）为钢板仓建设项目的安装施工单位，成立于2008年10月，位于山东省聊城市高新区黄河路32号，注册资本10000万元，法定代表人王立，统一社会信用代码91371500680670218A，具有山东省建筑工程管理局颁发的建筑工程总承包二级和钢结构工程专业承包二级资质，持有山东省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（（鲁）JZ安许字﹝2014﹞150212-01）。《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》均在有效期内。

3.整体项目建设施工管理单位。卫辉市春江水泥有限公司（以下简称春江水泥公司）为整体项目建设受委托的施工管理单位，成立于2013年7月，位于卫辉市唐庄镇,注册资本41000万元，法定代表人金国典，统一社会信用代码91410781074210887G。经营范围：水泥及相关产品制造、销售；水泥包装品加工、销售；石灰岩开采、加工、销售。

（二）整体建设项目概况。

欣丰瑞拓公司整体建设项目为设计年生产能力400万吨石灰石骨料，主要由一、二级分筛系统，废土堆棚，6个钢板仓及辅助设施等分项组成，项目总投资3亿元。

发生事故的项目为整体建设项目中的钢板仓建设项目，位于欣丰瑞拓公司厂区的东侧。钢板仓用于储存石灰石骨料，共6座。其中直径20m、高度约23m的钢板仓5座，直径12m、高度约20.8m的钢板仓1座，由华建仓储公司负责安装施工。事故发生处位于厂区东北角的1号仓，该仓直径20m，高约23m，仓顶部设置有一、二层平台和栈桥等辅助设施，其中一层平台距地面高度约为32m。

（三）项目相关审批情况。

1.2017年7月17日，该项目取得卫辉市产业集聚区管委会准予备案的《河南省企业投资项目备案确认书》（豫新卫集制造﹝2017﹞20549）。

2.2017年7月27日，卫辉市人民政府召开第二次常务会议，就实施新乡市欣丰瑞拓天然资源有限公司3000t/h石灰石骨料生产线项目进行了研究，原则同意实施该项目，并形成了《卫辉市人民政府会议纪要》（﹝2017﹞15号）。

3.2017年8月7日，欣丰瑞拓公司与春江水泥公司签订了土地使用协议，欣丰瑞拓公司租用春江水泥公司土地80亩用于该项目建设，使用土地期限为20年。

4.该建设项目未取得建设工程规划许可和建筑工程施工许可。

（四）整体建设项目组织实施相关情况。

2017年8月1日，欣丰瑞拓公司法人代表梁轩礼与春江水泥公司法人代表金国典签订了《委托管理协议书》。协议约定欣丰瑞拓公司将该项目筹建工作委托给春江水泥公司负责。具体内容包括：春江水泥公司负责建设项目中的破碎系统、成品库系统②、废土堆棚、办公楼及所有配套设施的技术文件的审核、建设项目的施工管理，包括所有合同的签约及费用的审批工作等③。

2017年11月14日，欣丰瑞拓公司与华建仓储公司签订了《新乡市欣丰瑞拓天然资源有限公司3000t/h石灰石骨料生产线钢板仓采购项目合同书》。合同约定建设内容为：华建仓储公司为欣丰瑞拓公司建设钢板仓6座，包括钢板库的钢结构库体、库顶、库顶平台及栈桥的施工（不含主材、库内耐磨角钢及气化装置），合同总估价为238万元。

2017年12月，华建仓储公司开始组织对欣丰瑞拓公司钢板仓建设项目进行施工安装。华建仓储公司指定项目经理贾电磊、技术员冯兴彬负责该项目的具体施工安装管理。截止2018年5月12日事故发生时，钢板仓项目已基本完成，

②钢板仓建设项目系成品库系统的主要组成部分。除钢板仓外，成品库还包括地基、基座等配套工程

③《委托管理协议》对委托内容之一的“建设项目的施工管理”包含哪些事项，是否包含建设项目的施工安全管理未明确。调查笔录材料显示：春江水泥公司未在欣丰瑞拓公司建设项目中实施安全生产管理，该建设项目建设方的安全生产管理工作仍由欣丰瑞拓公司负责。

华建仓储公司正在组织内部质检验收。

二、事故发生经过和应急救援处置情况。

（一）事故发生经过。

2018年5月12日，华建仓储公司质检部部长谭现辉、项目经理贾电磊、施工队队长付崇贞、蔡长利按照公司安排，组织对其施工安装的欣丰瑞拓钢板仓建设项目进行质检验收（工程部部长张令新正在来工地途中）。8时50分许，4人沿库顶外壁设置的螺旋式悬梯登上了1号库弧面库顶上方距离地面约32米高的1层平台检查。随后，贾电磊停留在库顶1层平台接打电话，付崇贞、蔡长利2人沿悬梯往地面下行。谭现辉沿扶梯往2层平台上行。9时06分许，贾电磊从一层平台跌落至库顶弧面，并沿弧面下滑，冲破库顶护栏底端挡板，坠落至1号库北侧水泥地面④。

（二）救援处置情况。

贾电磊坠落后，付崇贞、蔡长利和在事发地点附近的冯兴彬3人闻讯后迅速奔往事发地点。其间，冯兴彬拨打了120急救电话。3人到达贾电磊坠落地点后，看到贾电磊头朝东趴在水泥地面上不动，头部着地处有一滩血。蔡长利随即电话通知了还在库顶平台的谭现辉。谭现辉到达事故现场后，将事故发生情况电话告知了本公司工程部部长张令新，并向本公司总经理王跃报告。9时38分，120急救医护人员到达

④事故发生时贾电磊与谭现辉、付崇贞、蔡长利3人不在同一位置，其跌落、坠落过程无直接目击者，事故发生过程的复原主要依据现场勘察、调查形成。

现场⑤。经急诊医生吕利芳检诊后，当场确认贾电磊已无生命

体征，因丧失抢救意义，120急救医护人员随即撤离事故现场。11时许，工程部部长张令新组织人员将死者尸体送往新乡医学院第一附属医院停尸房存放。

5月14日，张令新代表公司与死者亲属就赔偿等事项达成一致意见后，其亲属将贾电磊尸体拉回河北省邯郸市大名县束馆镇小营村老家安葬。华建仓储公司与贾电磊家属签订了150万元赔偿协议。目前赔偿款项已给付到位。

（三）死者基本情况。

贾电磊，男，28岁，身份证号1304251990****6133，河北省邯郸市大名县束馆镇小营村人，系华建仓储公司驻欣丰瑞拓公司钢板仓建设项目施工现场项目经理。

三、事故直接原因

贾电磊，在距离地面约32米高的一层平台工作时，未采取应有的安全防护措施，并在事故发生时拨打电话，注意力分散，是导致事故发生的直接原因。

四、事故间接原因

（一）华建仓储公司忽视钢板仓施工安装现场的安全生产管理，对施工安装现场的安全生产监督管理不到位。施工安装现场安全生产制度不落实，安全生产管理松懈，专职安全管理人员缺失，项目施工安装管理和质检人员违反规定，

⑤卫辉市120急救中心9时06分接报后，按规定由新乡医学院第一附属医院出急诊，该院距事发地约14公里，主要为县乡道路，故用时32分钟。

不采取相应防护措施登高作业，忽视安全教育培训，落实教育培训制度不规范、不严格。

（二）欣丰瑞拓公司违反有关法律法规规定，未按要求办理建设规划许可证、建筑施工许可证，擅自开工建设。未按要求执行工程建设监理制度，未聘请工程施工监理单位，未与施工安装单位签订专门的安全生产管理协议，也未在合同中明确双方的安全生产管理职责。未对施工安装单位实施有效的安全生产统一协调管理。

（三）太公镇人民政府未对辖区内欣丰瑞拓公司建设项目无规划、建设手续擅自开工建设的违法违规行为进行督促、整改、纠正，未向卫辉市住建局报告，未认真履行属地安全监管履行职责。

五、事故性质

经事故调查组认定，该事故为一起生产安全责任事故。

六、责任认定和处理建议

（一）建议对以下单位依法予以相应处理：

1.华建仓储公司作为钢板仓建设项目施工安装单位，忽视钢板仓施工安装现场的安全生产管理，对施工安装现场的安全生产监督管理不到位。施工安装现场安全生产制度不落实，安全生产管理松懈，专职安全管理人员缺失，项目施工安装管理和质检人员违反规定，不采取相应防护措施登高作业，忽视安全教育培训，落实教育培训制度不规范、不严格。事故发生后，该公司未按要求向建设单位和政府有关部门报告。对该事故的发生负主要责任。建议由新乡市安全生产监督管理部门依据安全生产相关法律法规规定给予其行政处罚。建议由卫辉市建设行政主管部门依据相关法律法规对其进行处理。

2.欣丰瑞拓公司作为项目建设单位，违反有关法律法规规定，未按要求办理建设规划许可证、建筑施工许可证，擅自开工建设。未按要求执行工程建设监理制度，未聘请工程施工监理单位，未与施工安装单位签订专门的安全生产管理协议，未对施工安装单位实施有效的安全生产统一协调管理。也未在合同中明确双方的安全生产管理职责，对该事故的发生负重要责任。建议由卫辉市安全生产监督管理部门依据安全生产相关法律法规规定给予其行政处罚。建议由卫辉市规划和建设行政主管部门依据相关法律法规对其进行处理。

3. 太公镇人民政府作为欣丰瑞拓公司属地监管单位，未对辖区内欣丰瑞拓公司建设项目无规划、建设手续擅自开工建设的违法违规行为进行督促、整改、纠正，未向卫辉市住建局报告，未认真履行属地安全监管职责，对该事故发生负监管不到位的重要责任。建议卫辉市人民政府依据相关规定给予其相应处理。

（二）建议对以下人员作出相应处理：

1.华建仓储公司项目经理贾电磊安全意识淡薄，在登高检查工作时，采取的安全防护措施不到位，对该事故的发生应负直接责任。鉴于其在该事故中已经死亡，故不再予以责任追究。

2.欣丰瑞拓建设项目主要负责人韩小芬，督促检查本单位的安全生产工作不力，未依法履行安全生产管理职责，对该事故的发生负有重要责任。建议由卫辉市安全生产监督管理部门依据安全生产相关法律法规规定给予其行政处罚。

3.卫辉市太公镇规划所所长张春利，负责辖区内的各种建设活动工程质量安全监督管理工作。其应当在发现欣丰瑞拓公司建设项目未取得相关规划建设手续后对其进行督促、整改、纠正，并向卫辉市住建局报告。但其不认真履行职责，致使违法建设行为延续，对该事故发生负监管不到位的直接责任。建议由卫辉市纪委监察委对其涉嫌违纪违法问题立案审查调查。

4.卫辉市太公镇党委副书记刘建新，分管太公镇城乡规划建设管理及安全生产工作等。但其不认真履行职责，致使欣丰瑞拓公司违法建设行为延续，对该事故发生负监管不到位的领导责任。建议由卫辉市纪委监察委对其涉嫌违纪违法问题立案审查调查。

七、整改措施

（一）华建仓储公司要严格执行安全生产法律法规，切实加强施工现场安全管理和施工组织管理，严格落实员工安全培训教育制度，按要求配备劳动防护用品，及时消除事故隐患。

（二）欣丰瑞拓公司要严格执行规划、建设相关法律法规，完善建设项目有关手续，加强对施工单位安全监督管理，正确履行建设工程安全生产责任，保证建设工程安全生产。

（三）卫辉市太公镇人民政府要严格履行安全生产属地管理责任，进一步规范辖区内建设项目的施工建设，加大监督检查力度，组织辖区内开展事故隐患排查治理工作，切实尽职履责，避免事故类似发生。

新乡市欣丰瑞拓天然资源有限公司

“5•12”高处坠落事故调查组

2018年7月20日