河南安进生物技术股份有限公司“12·13”一般爆炸事故调查报告

2019年12月13日18时03分，位于新乡市平原示范区桥北乡的河南安进生物技术股份有限公司压片车间发生爆炸事故，造成2人死亡，直接经济损失185.5万元。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)，新乡市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市农业农村局、市总工会、市消防救援支队和平原示范区管委会参加的河南安进生物技术股份有限公司“12·13” 一般爆炸事故调查组。

事故调查组认真贯彻落实省、市领导指示批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过反复现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故企业和相关人员的责任，依照“一案双查”要求，调查了有关属地政府和相关部门在监管方面存在的问题。针对事故暴露出的问题，提出了防范整改的措施建议。现报告如下：

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

河南安进生物技术股份有限公司(以下简称“安进公司”)成立于2009年4月28日，法定代表人兼总经理岳治光，公司注册资本3000万元，注册地址为新乡市平原示范区黑庵村南大街5号(准确地址为新乡市平原示范区桥北乡破车庄行政村黑庵自然村)，工商营业执照统一社会信用代码：9141070068817223XC;其公司经营范围内的产品已分别取得了兽药生产许可证(证号：〔2016〕兽药生产证字16172号)、饲料添加剂生产许可证(编号：豫饲添〔2016〕H07051)、企业产品执行标准注册证书(编号：4107250827)，2016年安进公司经验收取得了河南省畜牧局颁发的兽药GMP证书(证号：〔 2016〕兽药GMP证字16035号)。

经查，安进公司法人代表兼总经理岳治光，为该公司主要负责人，负责公司全面工作，日常生产经营中侧重销售业务;厂长王振岭，负责厂区产品生产及安全管理等工作。

2010年年初，岳治光与桥北乡破车庄村村民迭大刚协商后，由迭大刚在其租赁的破车庄村土地(黑庵村处)上，依照岳治光提供的厂房图纸，投资建设了安进公司生产厂房，厂房总面积约4000平方米。2010年4月26日，岳治光与迭大刚签订了厂房租赁合同;合同约定，厂房租赁期自2010年12月1日至2020年11月30日，租赁期10年，所租赁厂房主要用于兽药、饲料添加剂的生产和销售。共设置了5个生产车间、4个仓库。

(二)事故厂房改建和设备设施及工艺流程情况

2014年，迭大刚在安进公司厂区中西部空地投资建设了一

单层钢结构厂房，建筑面积约500平方米，租赁给另一饲料生产企业做仓库使用。2017年，该单层钢结构厂房转租给安进公司使用(即为发生爆炸事故之处)。

安进公司水质改良剂产品，并非为安进公司所生产，而为其购进成品分装销售;为增加效益，岳治光决定自行生产水质改良剂产品。2018年底，由厂长王振岭自行设计并安排人员对该单层钢结构厂房内部结构进行了改建;改建完成后，该厂房北半部作为生产水质改良剂的压片车间使用，南半部为辅料仓库。事故发生前，压片车间陆续安装了上料机、混合搅拌机、造粒机和6台不同模具的压片机。之后，王振岭按照岳治光提供的配方安排梁彦科、常民华2人进行水质改良剂(增氧片)试验生产。事故发生前一日及当日每天的生产量约为500公斤(10公斤/桶，共50桶)。

安进公司生产增氧片的工艺流程：将无水硫酸钠、过碳酸钠、聚乙二醇6000、糊精、小苏打、滑石粉、EDTA二钠通过比例混合后，依次进入上料机、混合机搅拌，搅拌完成后通过推车送到压片室，倒入压片机料斗压片成型。

事故涉及的主要危险物料有：过碳酸钠(遇湿释放氧气)、糊精(易导致粉尘爆炸)。

二、事故经过和应急处置情况

(一)事故经过及报告情况

12月13日上午8时30分许，梁彦科、常民华、杨海芬(杨海芬系12月12日新入职员工)3人到安进公司压片车间上班，进行增氧片生产。生产流程为：梁彦科负责在压片车间混料室将原料按比例混合搅拌，搅拌完成后用推车运至压片室;由杨海芬、常民华负责将混合料倒入压片机料斗，并将压片机压制的成品包装后放入包装桶内。12月13日上午梁彦科基本完成了原料的搅拌，未进行压片生产;13日下午13时上班后，梁彦科运送混合料，常民华、杨海芬进行压片生产; 期间，15时许，厂区停电约30分钟，16时许，因平原示范区行政综合执法局环保科进行重污染天气红色预警停产管控措施巡查停工约30分钟; 17时30分许，杨海芬按时下班。由于停电及迎检停工约1小时，拌好的混合料未全部进行压片，梁彦科、常民华继续在车间内生产;18时03分许，压片车间混料室发生爆炸;听到爆炸声后，在厂区大门北侧宿舍内休息的岳海军(后勤人员)、许新春(技术员)、陈有生(维修工)、袁佳丽(质检员)、刘纳献(化验员)发现压片车间爆炸起火，便使用干粉灭火器进行扑救，但因火势较大未能扑灭;18时07分许，岳海军拨打了119报警电话请求救援，等候救援期间岳海军电话告知岳治光厂区内发生爆炸，18时40分许，岳治光向桥北乡政府企业安全生产管理办公室主任王磊报告。爆炸发生后，安进公司斜对面的金汇建材有限公司负责人马军海听到爆炸声后，立即打电话告诉桥北乡政府企业安全生产管理办公室主任王磊;王磊接到报告后迅速了解有关情况，并分别向桥北乡政府分管安全的副主任科员张学红、乡长李晨晓、桥北乡党委书记于江报告，同时，王磊立即赶赴事发地、组织人员封锁现场、实施救援;18:30分桥北乡乡长李晨晓向平原示范区报告;19时15分，平原示范区安全监管局电话报告新乡市应急管理局应急指挥中心，19时25分新乡市应急管理局应急指挥中心向市委、市政府分别进行报告，随后以文字形式分别报送省应急管理厅、市委、市政府。

(二)应急处置情况

事故发生后，平原示范区管委会高度重视，杨洁主任等主要领导第一时间赶赴现场，迅速采取应急措施，组织指挥事故救援处置工作，调集应急、消防、公安、卫生、乡镇迅速展开人员搜救、伤员救治等工作。现场成立了事件处置领导小组，安排组织现场救援，防止次生事故发生，并做好周边环保监测等工作。

13日18时07分许，平原示范区消防救援大队接到报警，称安进公司发生爆炸事故，迅速调集5辆消防车，30名指战员前往处置，并立即向支队指挥中心和示范区管委会综合办汇报。市消防救援支队指挥中心调派红旗、原阳、新乡县3个中队8辆消防车40名指战员赶赴现场增援，同时崔涛支队长、邵辉政委、聂耸参谋长带领全勤指挥部出动。

到场后，平原示范区消防救援大队当即进行作战部署。同时，调集铲车、挖掘机用沙土进行覆盖灭火。19时20分，在泡沫推进、沙土覆盖下，明火被成功扑灭。19时30分，在爆炸厂房东南区域的辅料仓库东门口内成功搜救出第1名被困人员(女性); 19时38分，在爆炸厂房中部区域第2名被埋压人员(男性)被搜救出。被困人员被救出后，立即由120救护车送往郑大一附院抢救。

平原示范区在第一时间经《大河报》、政府网站、消防救援部门官方微博将事故发生及救援等情况及时向社会发布。同时，示范区管委会主要领导在现场立即部署辖区各行业部门和乡镇连夜开展排查隐患，12月14日召开全区安全生产警示大会，会上通报了 “12•13”事故情况，传达了省、市领导批示指示精神，对安全生产集中整治工作和全方位全领域隐患排查整治工作进行再安排再部署，要求各单位各部门认真反思，深刻汲取惨痛教训，扎实开展安全生产隐患大排查工作。

截至目前，死亡人员亲属情绪稳定，经济赔偿给付到位，丧葬事宜处理完毕，事故现场清理结束，周边环境无异常，社会稳定。

经调查评估，事故发生后，事故发生企业、各级政府和有关部门报告事故基本符合相关规定;应急响应及时，应急救援工作指挥得当，控制有效，处置措施妥当，被困人员搜救及时，未发生次生事故，事故影响得到有效控制。

三、事故人员伤亡和经济损失及对周边影响

(一)事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成2人死亡，死亡人员梁彦科、常民华为夫妻关系，其个人基本情况为：

1、梁彦科，男，46岁，身份证号码：410928197306095131，住址：河南省濮阳县郎中乡梁大郭村83号，12月13日当晚经抢救无效死亡;

2、常民华，女，38岁，身份证号码：410928198109085246，住址：河南省濮阳县习城乡侯占村67号，12月19日凌晨4时许经抢救无效死亡。

截止目前，此次事故造成的直接经济损失185.5万元(包括：一次性赔偿、医疗费、厂房建筑损失、车辆损失、设备损失、原料及产品损失)。

(二)事故对厂区及周边的破坏情况

事故造成安进公司单层钢结构厂房建筑构件、部分原料、成品及生产设备损毁，爆炸后产生的冲击波造成厂房西侧、北侧停放的3辆轿车不同程度损坏，爆炸区域周边建筑物的玻璃及门窗构件受到不同程度损坏。

四、事故性质和原因

(一)事故性质

经调查认定，该起事故系生产安全责任事故。

(二)直接原因

在安进公司压片车间混料室的密闭空间形成易爆粉尘云，遇明火发生爆炸。

1、易爆粉尘云的形成：压片车间操作人员梁彦科、常民华在进行上料、混料、压片生产操作时产生大量粉尘，混料室无除尘设备，且清扫不及时，导致混料室内积尘较多;同时，其生产中使用的主要原料过碳酸钠为强氧化剂，致混料室密闭空间中易爆粉尘云的形成。

2、明火来源：经查，安进公司未在粉尘爆炸危险场所的压片车间使用防爆电气设备设施，设施设备开、关、运行易产生电火花;经查，该车间操作工梁彦科、常民华二人均有吸烟嗜好，经常发现其二人在厂区禁烟区域违规吸烟。事故发生时，该厂已下班，该车间仅有其二人作业，不排除在无人监督管理下在禁烟区域违规吸烟。

(三)间接原因

1、安进公司安全生产管理制度不完善，未建立安全生产隐患排查治理 、粉尘防爆管理等制度;安全生产管理混乱，未在粉尘涉爆的压片车间制定安全操作规程，生产现场安全生产监督和管理不到位，对员工存在的违章作业行为制止不力;安全教育培训制度不落实，安全生产“三级”教育培训形同虚设，新技术、新设备、新原料和新员工有针对性的安全培训缺失。

2、安进公司违反平原示范区重污染天气红色预警响应防控措施，违规生产。2019年12月11日，平原示范区发布重污染天气红色预警，安进公司属重污染天气红色预警响应停产企业，红色预警发布当日该厂已接到停产通知，但该厂在各级检查督促下仍违规生产。事故发生当日下午下班后，在安全管理缺失情况下继续生产。

3、平原示范区桥北乡政府负有“加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查 ”的职责，履行安全生产“属地管理”职责不到位;落实粉尘防爆专项整治工作不力。桥北乡政府有关机构，对“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”认识存在偏差;未认真履行行业安全生产监管职责，没有及时发现和制止安进公司违反重污染天气红色预警响应防控措施停产规定而违规生产的问题;同时，对安进公司安全生产工作检查不认真、不细致，未及时发现并督促企业及时消除生产安全事故隐患。

4、安进公司是以生产兽药为主的企业，按照安全生产工作“三管三必须”要求，平原示范区农业农村局对安进公司负有安全生产行业监督管理职责，未认真落实“三管三必须”要求，重兽药产品质量监管轻企业整体安全生产监管，对安进公司存在的安全生产管理制度不完善、安全生产教育培训不落实、未建立安全生产隐患排查治理制度，未建立粉尘防爆管理制度等问题监督检查不到位。

5、按照《平原示范区党工委管委会及相关部门安全生产工作职责》的通知(平工文〔2018〕58 号)明确，平原示范区综合执法局负有“依法执法检查新建、改建、扩建工程项目的安全设施”的职责，对安进公司新建水质改良剂生产项目安全设施缺失监督检查不力;对安进公司违反平原示范区重污染天气红色预警响应防控措施，违规生产的问题，在监督检查中未及时发现和制止。

6、平原示范区安全生产与市场监管局承担区安委会办公室工作职责，负责落实区安委会相关工作部署，督促、指导、协调区安委会成员单位的安全生产相关工作;负责安全生产综合监督管理工作，负责指导协调、监督检查有关部门和属地乡(镇)人民政府、办事处等安全生产工作;对事故发生地乡(镇)人民政府、区安委会有关成员单位履行安全生产属地监管和行业监管职责、开展粉尘防爆专项整治工作指导协调、监督检查不到位。

五、责任人员和责任单位责任认定和处理建议

(一)安进公司压片车间操作人员梁彦科、常民华，经常在厂区禁烟区域违规吸烟。事故发生时，该厂已下班，该车间仅有其二人作业，不排除在无人监督管理下存在吸烟行为，对事故的发生负有直接责任，鉴于其二人已在事故中死亡，不再追究其责任。

(二)安进公司厂长王振岭，负责厂区产品生产及安全管理等工作。对违反平原示范区重污染天气红色预警响应防控措施，违规生产、安全生产管理混乱、安全教育培训制度不落实负有主要管理责任。建议由事故调查组将其有关问题线索移交公安机关依法处理。

(三)安进公司法人代表兼总经理岳治光，为该公司主要负责人，负责公司全面工作，未认真履行企业主要负责人的安全生产职责，未及时有效督促、检查本单位的安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患;以及对企业存在的安全生产管理制度不完善，安全生产管理混乱，安全教育培训制度不落实，安全投入不足，未按国家有关规定和标准在粉尘涉爆场所设置除尘设备和防爆电气设备等问题，负有重要管理责任。建议由事故调查组将其有关问题线索移交公安机关依法处理。

(四)安进公司安全生产主体责任不落实，未按国家有关规定和标准在粉尘涉爆场所设置除尘设备和防爆电气设备;安全生产管理制度不完善，安全生产管理混乱，安全教育培训制度不落实，对事故的发生负有主要责任，建议由新乡市应急管理部门依据有关法律法规的规定给予行政处罚。

对安进公司违反平原示范区重污染天气红色预警响应防控措

施，违规生产的行为，建议由平原示范区依据有关法律、法规给予其行政处罚。

(五)对于在事故调查过程中发现的属地政府及有关部门履职方面的问题线索及相关材料，已移交市纪委监委。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由市纪委监委提出。

六、 措施及建议

(一)安进公司要认真执行国家安全生产法律法规、政策规定和国家标准、行业标准，牢固树立安全发展、安全第一、预防为主理念，全面加强企业安全生产工作，切实杜绝违规生产、冒险生产，做到不安全不生产，生产必须安全。

(二)安进公司要深刻汲取此次事故教训，建立健全和认真落实安全生产责任制和各项规章制度，扎实开展风险辨识管控和隐患排查双重预防工作，强化生产现场安全管理，严格执行粉尘涉爆场所安全管理规定和国家标准，加大安全生产投入，加强企业安全生产教育培训，严格安全生产奖惩，切实杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律行为。

(三)平原示范区管委会要深刻汲取事故教训，进一步重视安全生产工作，严格落实安全生产有关法律法规，严格落实辖区安全生产属地监管、行业监管和综合监管职责，进一步加大安全生产监督检查力度，深入开展风险辨识管控和隐患排查双重预防体系建设工作，督促企业严格落实安全生产主体责任，防止类似事故发生。

新乡市人民政府

河南安进生物技术股份有限公司

“12·13” 一般爆炸事故调查组

2020年3月9日